Formulario inscripción de CAIPI - Parque Lefevre Gobierno Local

I. Datos del niño / Niña

Nombre del Niño/a*

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento*

Sexo*

Nacionalidad*

Cedula del niño/a*

Direccion*

Dirección completa Distrito Corregimiento

II. Datos del Padre, Madre o Acudiente

Nombre del acudiente*

Nombre

Apellido

Parentesco*

Padre

Madre

Tutor Legal

otro

Otro Parentezco

Cedula del acudiente*

Telefono*

Correo electronico*

Dirección (si es distinta a la del niño/a):*

Ubicación Completa Distrito Corregimiento

III. INFORMACIÓN FAMILIAR

Estado civil del acudiente*

soltero(a)

Casado(a)

Union Libre

Separado(a)

Con quien vive el niño/a?*

Número de personas en el hogar*

IV. información de salud

Seguro médico*

CSS

MINSA

Privado

Ninguno

Centro de salud de Referencia*

El niño/a tiene alguna discapacidad?*

Que tipo de discapacidad?*

Toma Medicamentos*

Que tipo de medicamentos?*

Alergias conocidas?*

Vacunas al día*

V. Desarrollo y educación

¿Ha asistido con anterioridad a otro centro educativo o guardería? *

Nombre del centro*

VII. Autorizaciones

Autorizo al CAIPI a brindar atención integral y participar en actividades educativas y recreativas.
• Autorizo atención de primeros auxilios en caso de emergencia.
• Autorizo a que la imagen de mi acudido/a salga en redes sociales para fines de los programas de la primera infancia de la Junta Comunal de Parque Lefevre.
• Autorizo que le tomen foto, videos a mi acudido/a para fines de los programas de la primera infancia de la Junta Comunal de Parque Lefevre.

autorizacion*

Si autorizo

No autorizo

VIII. Documentos Adjuntos(Marcar los que entrega)

Marque los documentos*

Copia de cedula del acudiente

Copia de cedula o certificado de nacimiento del niño/a

Tarjeta de vacunas

Certificado de Buena salud

Recibo de luz, agua, cable o carta de alquiler que certifique que es residente del corregimiento

Carta o recibo de matrícula (si es estudiante), carta o certificación de parte de la universidad que cursa estudios en la institución.

Foto tamaño carnet

Otros:

Otra documentacion*

IX. Consentimiento informado

Yo, en calidad de padre, madre o acudiente legal del niño o niña inscrito(a), declaro que he sido debidamente informado(a) sobre la naturaleza,
objetivos y funcionamiento del Centro de Atención Integral a la Primera Infancia (CAIPI Semillitas de Parque Lefevre), así como de los servicios
educativos, recreativos y de atención integral que se brindan.Manifiesto que comprendo y acepto que:
• El CAIPI no sustituye la atención médica especializada.
• El personal actuará conforme a protocolos de seguridad y bienestar infantil.
• En caso de emergencia, el CAIPI gestionará la atención inmediata en el centro de salud más cercano y notificará oportunamente al acudiente.
Otorgo mi consentimiento libre, previo e informado para la participación del niño o niña en las actividades del CAIPI.

Consentimiento*

Otorgo mi consentimiento

No otorgo mi consentimiento

X. Protección de datos personales

En cumplimiento de la Ley 81 de 26 de marzo de 2019 sobre Protección de Datos Personales y sus normas reglamentarias en la República de
Panamá, declaro que he sido informado(a) de que los datos personales suministrados serán incorporados a los archivos del CAIPI con la
finalidad exclusiva de:
• Gestión administrativa y académica.
• Atención integral, educativa y seguimiento del desarrollo del niño o niña.
• Cumplimiento de obligaciones legales ante autoridades competentes.
Los datos serán tratados de manera confidencial, segura y no serán cedidos a terceros sin autorización expresa, salvo por mandato legal. Como
titular de los datos, tengo derecho a acceder, rectificar, actualizar, suprimir y oponerme al tratamiento de los mismos, mediante solicitud escrita
dirigida a la administración del CAIPI.

Autorización de uso de datos

Autorizo el tratamiento de los datos personales